Русев П., Белев Н., Джаров Г.

МБАЛ-Еврохоспитал, Пловдив

Епителният рак на яйчниците (ЕРЯ) е петият най-често срещаният вид рак сред жените . Овариалният карцином (ОК) в ранен стадий има високо ниво на преживяемост с хирургия и химиотерапия, но 75% от пациентите са с тумор, надвишаващ нивото на таза (FIGO-стадий III-IV) и дългосрочната преживяемост е ниска. Напреднал ОК се третира с комбинация от циторедуктивна хирургия (ЦРХ) и химиотерапия, което предлага подобрена преживяемост. Цел на хирургията в тези случаи е постигане на макроскопска туморна резекция (пълна циторедукция) на болестта.Националния онкологичен институт на САЩ ( НОИ ) дава препоръка през 2006 г. в която се посочва, че интраперитонеалната (ИП) химиотерапия трябва да се добави към лечебният алгоритъм при пациенти с оптимална циторедукция. Въпреки предимството на този подход, ИП химиотерапия не е станала рутинна практика поради : голяма токсичност, липса на опит в поставянето и менажирането на постоянен катетър, трудността в разпределението на медикаментите в цялата перитонеална кухина поради сраствания и анатомични рецесуси. През последните години, максималната циторедуктивната хирургия комбинирана с хипертермична интраперитонеално химиотерапия (ХИХТ) е доказано ефективна при лечение на колоректална карциноматоза и е приета за стандарт за неиното лечение страни като Германия, Италия, Испания, Франция и др. Процедурата се възползва от предимствата на локалната терапия и синергичния ефект от хипертермия и повишената концентрация на цитостатичните медикаменти.Наскоро бяха публикувани резултати при лечение на напреднал епителен рак на яйчниците с ЦРХ и ХИХТ показващи значимо предимство при добавяне на ХИХТ. Целта на тази презентация е да се направи анализ на данните налични към момента и да се представят базисните принципи, на които се основава ХИХТ.

Белев Н., Атанасов Б., Русев П., Попов Щ., Кръстев П.

МБАЛ-Еврохоспитал, Пловдив

Въведение.

Тоталната мезоректална екцизия(ТМЕ) е съвременния модел на хирургично лечение водещ до по-малък процент локални рецидиви и по-добра преживяемост при пациенти с ректален рак. За колон карцинома ползите от лапароскопската хирургия са категорично доказани. Тя води до по-бързо възстановаване, по-малко постоперативни усложнения, по-добри козметични резултати, при еднакви дългосрочна преживяемост. Лапароскопската ректална хирургия генерира подобни ползи при отчитане на краткосрочните резултати. CLASSIC проучването показа по-често засягане на циркумференциалния маржин, както и нарушена сексуална функция при мъжете след лапароскопска ТМЕ при едни и същи онкологични дългосрочни резултати сравнявайки отворената с лапароскопската ТМЕ. Към момента разполагаме с умерено ниво доказателстава за еднаквата преживяемост след лапароскопска ТМЕ и отворена ТМЕ. Поради някой особености в дизайна на сеществуващите проучвания и факта, че някой резултати могат да бъдат променени от настоящи и бъдещи изследвания този въпрос остава актуален. За постигане на еднакви възможно по-добри онкологични резултати е необхдимо задължително стандартизиране на ТМЕ в условията на отворена, лапароскопска и роботизирана операция.

Материал и метод:

За периода 03.2012-03.2015г. в ХО на МБАЛ-Еврохоспитал са извършени 197 оперативни интервенции по повод на ректален рак. 118(59%) от тях са оперирани по отворен метод, а 79(40%) болни са претърпяли лапароскопски интервенции. 77(39%) пациенти са оперирани по повод на дистален ректален рак след неоадювантно лечение. При всички отворени ректални операции е извършена стандартизирана ТМЕ. По протокол за стандартизиране на лапароскопската ТМЕ работим от 05. 2013г.

Резултати:

Установихме засягане на циркумференциалния маржин при 3 болни от отворената група пациенти и при един болен с лапапароскопска операция. Дисталния резекционен ръб е засегнат при двама болни оперирани лапароскопски в R1 вариант и при един болен опериран по отворения метод. ЛТМЕ се характеризира с по-добра визуализация при извършването и, по-малка кръвозагуба(160мл спрямо 250мл), по-голяма продължителност на оперативната интервенция, особено при мъже с дистален ректален рак, не се установи по-често засягане на сексуалната функция след лапароскопска операция.

Заключение:

Лапароскпската ТМЕ е сигурна и ефективна процедура извършена от екип със завършена крива на обучение. Характеризира се с по-добри периоперативни резултати при еднаква онкологична издържаност сравнявайки я с отворената ТМЕ. Стандартизирането на лапароскопската ТМЕ може да по добри качествота на операцията, което да подобри резултатите.

Белев Н., Русев П., Джаров Г., Шопов Н., Славчев М., Коларов Хр.

МБАЛ-Еврохоспитал, Пловдив, nikbel.vm@gmail.com

Въведение: Перитонеалната карциноматоза при колоректалния рак е често срещано състояние. В рамките на 8%-15% от пациентите имат развита карциноматоза на перитонеума към момента на диагностициране на заболяването. Релапс в областта на перитонеума се среща при 50% от пациентите, които са претърпели куративна хирургическа намеса, с или без химиотерапия. При 25% от тези болни с релапс перитонеума остава единствено място на засягане. Стандартното терапевтично поведение включва палиетивна хирургия, предимно на усложненията и системна химиотерапия с или без модулация. Резултатите, които са получени от приложението на 5-фтурурацил са незадоволителни, 30% отговор, средна преживяемост 9-12 месеца, и 3 годишна преживяемост под 5%. Въпреки употребата на биологични препарати за ситемно лечение на перитонеалната карциноматоза резултатите не се подобряват значително, средната преживяемост не надхвърля 24 месеца.

Метод: От 01.03.2015г.в МБАЛ-Еврохоспитал, стартира програма за лечение на перитонеална карциноматоза. Въпреки настоящата доказателственост, базираща се на две основни рандомизирани контролирани проучвания, за ползите от ЦРХ+ХИПХ при лечението на карциноматоза от колоректален произход, заключенията остават разнородни с преживяемост от 22-60 месеца и 5 годишна преживяемост 11%-48%(в центрове с опит съответно 32%-51%). Във всички проучвания се съобщава за по-добри резултати при пациенти с ограничена карциноматоза преживяли ЦРС+ ХИПХ в сравнение с болните лекувани със системна химиотерапия включително с добавени биологични препарати.(51% vs 13% 5 годишна преживяемост). Това са резултати сравними с комплексното лечение на чернодробните метастази от колоректален рак, поради което в много страни в момента ЦРХ+ХИПХ е основен метод на лечение на перитонеалната карциноматоза при селектирани болни. Всички проучвания определят като независим прогностичен фактор е СС-0, т.е. възможността за извършване на пълна циторедукция при нисък перитонеален карциноматозен индекс .

Дискусия: Комбинацията ЦРХ с ХИПХ не е индицирана за всички пациенти с колоректална перитонеална карциноматоза. Пациентите с добър перформанс статус, нисък перитонеален карциноматозен индекс и липса на екстраперитонеално засягане, при които възможността за пълна ЦРХ е реална имат най-голяма полза от лечението(40% 5-годишна преживяемост). Ранното откриване на тази група пациенти, своевременното им изпращане в съответен център и адекватното провеждане на ЦРХ+ХИПХ е ключът към излекуването им. В този смисъл са свормирани групи от болни, при които може та се постигне желания резултат. Това са всички пациенти с рецидивен колоректален рак, ограничена карциниматоза, която може да бъде отстранена, всички перфорирали колоректални тумори, Т4 карциноми с прорастване към съседни органи, пациенти с позитивна цитология при колоректален рак и с интраоперативна десиминация, колоректален рак с яйчниково ангажиране. Поради това, че тези състояния се регистрират по време на операцията няма единомислие за времето на приложенив на ЦРХ+ХИПХ. Нашият протокол предлага бърз подход след 30 дни от операцията и отложена процедура до трети месец, като през това време пациента провежда ситемно лечение.

Заключение: Селектирането на пациенти с висок риск от развитие на карциноматоза и на такива с развита вече такава, но с нисък перитонеален карциноматозен индекс(ПКИ<20) е решаващо за постигане на по-добри резултати. добавянето на биологични препарати към црх+хипх е добър сценарии за следващи проучвания. необходимо е систематизиране на клинични и неклични параметри за да се предложи адаптивен индивидуален режим на терапия при всеки болен с карциноматоза.

Атанасов Б., Белев Н., Славчев М., Шопов Н., Бодуров И., Джаров Г.

МБАЛ-Еврохоспитал, Пловдив

Въведение:

Колоректалният карцином е третата най-често срещана форма на рак, след белодробния карцином и рака на гърдата. Честотата му нараства с възраста и увеличаване продължителноста на живота, като по-често боледуват мъжете. През 2012г. в България са регистрирани нови 942 случая на ректален карцином при мъже и 586 при жени. Поради особеностите в местоположението на ректума в таза, лечението на ректалния рак се различава съществено от рака на дебелото черво. Разликите са от гледна точка на аспектите в представянето, хирургични стратегии за операции, обем и сложност на операциитe, следоперативни усложнения и онкологични резултати. Неоадювантната терапия е стандартен метод на избор при всички пациенти с дистални ректални карциноми във II-ри и III-ти стадий. Лапароскопските оперативни интервенции при тези болни се явяват алтернатива на отворената хирургия за някои страни в Европа и Азия. Краткосрочните онкологични резултати при конвенционалните и миниинвазивни подходи са сходни.

Материали и методи:

За периода 2012-2015 г. в ХО на МБАЛ Еврохоспитал-Пловдив са оперирани 77 пациенти с ниски ректални карциноми след проведена Неоадювантна терапия. Мъже- 43, жени- 34. Конвенционални оперативни интервенции са извършени при 40 пациенти, лапароскопски процедури са предприети при- 37. Миниинвазивните оперативни интервенции са разделени в три групи- лапароскопски ниски и ултраниски предни резекции- 25; абдомино-перинеални резекции на ректум с тотална мезоректална ексцизия- 8; трансанална ендоскопска микрохирургия- 4.

Резултати:

При 8(10%) от пациентите получихме пълен и почти-пълен патологоанатомичен отговор от проведената неоадювантна терапия. Всички пациенти са в R0. Не се намери засягане на циркумферентните граници и дистални резекционни линии при нито един болен. В резултат на неоадювантната терапия, понижаване на туморния стадий се отчете при 19 болни, а намаляване на размера на тумора при- 17 болни. При лапароскопските оперативни интервенци се отчетоха следните резултати: намалена кръвозагуба ( 160 мл, спрямо 250 мл при конвенционалните); по-продължително оперативно време ( 165 мин/135 мин); по-бързо възстановяване на чревната функция и по-кратък болничен престой.

Изводи:

Лапароскопските оперативни интервенции при дисталните ректални карциноми, след неоадювантна терапия, са добра и успешна алтернатива на конвенционалните оперативни техники. Извършването им от опитни лапароскопски хирурзи води до ниски нива на конверсии, висок процент органо-съхраняващи операции, свободни от инфилтрация циркумферентни граници и резекционни линии.